Шеечный выкидыш

Клинические формы выкидыша

Выкидыш часто начинается с необильного кровотечения; «тянущие» боли в пояснице
и в нижней части живота могут отсутствовать вовсе или бывают выражены незначительно; шеечный канал закрыт. Эта форма носит название начинающегося выкидыша (Abortus incipiens).

При незначительных проявлениях указанных симптомов следует говорить об угрожающем выкидыше (Abortus imminens).

При угрожающем и начинающемся выкидышах плодное яйцо отделяется от материнской почвы на незначительном протяжении.

Дальнейшее течение начавшегося выкидыша бывает различным: отслойка и смещение яйца либо прекращаются, либо прогрессируют; если отслойка продолжается, то кровотечение нарастает, боли усиливаются и открытие шеечного канала прогрессирует. Подобная форма выкидыша носит название аборт в ходу (Abortus progrediens),
Плодное яйцо рождается либо целиком, либо частями. У рожавших женщин процесс изгнания плодного яйца через канал шейки матки совершается быстрее, чем у первобеременных женщин; у последних отделившееся яйцо целиком опускается в канал шейки матки до закрытого наружного зева. Подобная форма выкидыша носит название шеечного выкидыша (Abortus cervicalis).

При шеечном выкидыше беременность нельзя сохранить. Поэтому надо принять срочные меры к удалению плодного яйца из матки.

При чрезмерной ригидности тканей шейки матки в области наружного зева, последней, обусловленной обычно морфологическими изменениями тканей, рождение плодного яйца может иногда происходить через истонченную стенку шейки. В результате этого образуется шеечно-влагалищная петлевидная фистула, так называемая fistula laqueatica seu cervico-vaginalis.

Выкидыш, при котором значительная часть плодного яйца вышла наружу, но в полости матки еще содержатся его остатки, называется неполным выкидышем (Abortus incompletus) (рис. 37).

Рис. 37. Неполный выкидыш (по Бумму). В матке остатки отпадающей оболочки и плаценты.
1 — остатки плаценты; 2,5, 7 — кровяные сгустки; 3 — отделившаяся пристеночная оболочка; 4, 6,8 — неотделившиеся части пристеночной оболочки.

Задержка в полости матки в небольшом количестве остатков ворсистой оболочки при беременности ранних сроков и плацентарной ткани при беременности поздних сроков служит исходным пунктом для возникновения плацентарного полипа (Polypus placentaris), что обычно сопровождается кровотечением зачастую в течение длительного срока времени. В этих случаях показано инструментальное опорожнение матки от остатков плодного яйца, что обычно не представляет технических трудностей, так как шеечный канал бывает проходимым для инструментов. Своевременное удаление остатков плодного яйца сокращает до минимума степень кровопотери и устраняет возможность для развития сепсиса.

При полном выкидыше (Abortus completus) плодное яйцо изгоняется из матки целиком, но в полости ее возможна задержка остатков децидуальной оболочки, особенно в области маточных углов. Задержавшаяся децидуальная оболочка препятствует обратному развитию матки и создает почву для возникновения и развития метроэндометрита. Произведенные нами гистологические исследования подтверждают правильность указанного положения, а потому мы считаем необходимым выскабливание в каждом случае так называемого полного выкидыша. Особенно тщательно надо выскабливать область маточных углов, где обычно задерживаются частицы децидуальной оболочки. Однако техника самого выскабливания не должна быть грубой, так как нужно помнить о возможности травмы рецепторного аппарата матки и развитии вторичных спаечных процессов в ней, могущих приводить к частичной атрезии полости матки и к закрытию маточных отверстий труб.

Для распознавания выкидыша следует руководствоваться данными анамнеза и результатами объективного исследования полового аппарата женщины.

При исследовании необходимо установить состояние шейки матки (проходим ли ее канал и насколько) и локализацию плодного яйца (в полости матки или в шеечном канале). При постановке диагноза надо исключить трубную внематочную беременность, при которой также отмечается кровотечение, а тело матки представляется увеличенным и сочным. Однако при внематочной беременности не наблюдается характерного увеличения матки в передне-заднем размере и шарообразной ее формы, типичных для внутриматочной беременности, зато обычно сбоку и часто сзади от матки определяется увеличенная фаллопиева труба, чувствительная при ощупывании.

Ряд характерных анамнестических данных (указывающих на инсульт) и результаты лабораторных исследований дополняют клинический диагноз; при необходимости можно пользоваться пункцией заднего свода.

С целью правильного представления о стадии выкидыша, так как от этого будет зависеть выбор лечебных мероприятий, направленных либо к сохранению имеющейся беременности, либо к ликвидации последней, существенное значение имеет влагалищное исследование и осмотр зеркалами шейки матки. Опознавательными признаками будут служить величина и консистенция матки, состояние шеечного канала и характер выделений (чистая кровь, сгустки, частицы тканей плодного яйца и др.).

Если кровотечение возобновляется спустя некоторое время после опорожнения полости матки от остатков плодного яйца, при гладком течении послеабортного периода, то врач, исключив диагноз неполного аборта и плацентарного полипа, должен иметь в виду возможность возникновения хорионэпителиомы.

При подозрении на хорионэпителиому необходимы повторный осмотр зеркалами влагалища и шейки матки, взятие мазков влагалищных выделений и отсоса выделений из полости матки, иногда взятие соскоба из полости матки для последующего микроскопического исследования; далее производятся бимануальное исследование и биологическая реакция Ашгейм — Цондека (в частности, с разведенной мочой или ее модификации).

Следует помнить, что в ряде случаев наличие отрицательного результата биологической реакции не исключает возможности наличия беременности, обычно регрессирующей и, в частности, — эктопической.

Биологическая реакция может оставаться положительной еще в ближайшие 8—10 дней после уже происшедшего аборта как в случае маточной, так и трубной беременности (Цондек).

Одновременно обследуется общее состояние женщины, производится рентгенологическое исследование легких и т. д.

Экстренная медицина

Шеечная беременность характеризуется тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале или в области шейки и перешейка матки. Различают истинную шеечную беременность, когда плодное яйцо развивается только в шеечном канале, и перешеечно-шеечную беременность, при которой в плодное ложе вовлекается, помимо шейки, и область пере­шейка.

Правильное представление о шеечной беременности сложи­лось в последние 25—30 лет, хотя предположение о возможности подобной акушерской патологии высказано было около ста лет тому назад.

В 1881 г. И. М. Львов впервые описал развитие плодного яй­ца в канале шейки матки. В 1897 г. Weiss, а затем и другие ав­торы описывают новые случаи шеечной беременности.

Несмотря на сообщения о случаях шеечной беременности, подтвержденных гистологическими исследованиями, целый ряд зарубежных авторов необоснованно отрицал возможность имплантации плодного яйца в шейке или перешейке.

В последние годы в учебниках и пособиях по акушерству начинают появляться краткие сведения о шеечной беременно­сти. Более подробно эту тяжелую акушерскую патологию раз­бирает И. Л. Брауде в своей монографии «Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии» (1947).

М. Н. Лехтман до 1954 г. собрал сведения из отечественной и зарубежной литературы о 85 случаях шеечной и шеечно-перешеечной беременности. Однако можно полагать, что шеечная беременность встречается значительно чаще, но не все случаи опубликовываются и, кроме того, у части больных шеечная бере­менность просто не распознается и проходит под другими диаг­нозами. Из 42 случаев шеечной беременности, описанных в оте­чественной литературе, 33 сообщения напечатаны после 1930 г., т. е. когда сведения о данной патологии стали больше распрост­раняться среди практических врачей.

Причины шеечной беременности

Возникновение шеечной беременности, по-видимому, связано с теми же этиологическими факторами, которые приводят и к предлежанию плаценты. Эндометрит, гипоплазия матки, аборты и другие причины, приводящие к атрофическим и дистрофическим процессам в слизистой оболочке матки, а также гиперсекреция, нарушение мерцательных движений ресничек эпителия могут привести к атипической имплантации плодного яйца.

Патогенез шеечной беременности

Активная роль в имплантации, как известно, принадлежит плодному яйцу, следовательно, задержка в его развитии может привести к малой активности трофобласта во время нахождении яйца в полости матки. В результате яйцо не имплантируется в обычном месте и может опуститься в область перешейка или шеечный канал. Проникновению плодного яйца в шеечный ка­нал благоприятствуют анатомические изменения в области внут­реннего зева (опухоли, рубцы, колбовидная форма шейки). Многие авторы придают большое значение повторным выскабли­ваниям матки при абортах, которые приводят к тому, что возродившаягя слизистая оболочка матки становится неполноценной и не может являться благоприятной почвой для имплантации плодного яйца, приводя в ряде случаев к возникновению шеечной беременности.

Имплантация плодного яйца в области шейки или перешей­ка приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины быстро прорастают слизистую оболочку и проникают в мышечные слои стенки шейки матки, не встречая достаточного противодействия. Децидуальная ткань предохраняет от разрушающего действия ворсин. Но децидуальная реакция в слизистой оболочке шеечного канала непостоянна и выражена значительно слабее, чем в теле матки. Это снижает защитную роль децидуальной ткани в шеечном канале и в известной степени объясняет быстрое прорастание ворсинами хориона не только слизистой, но и мы­шечной оболочек стенки шейки матки, вплоть до параметрия.

Симптомы шеечной беременности

Развитие плодного яйца в шеечном канале приводит к тому, что шейка становится колбообразной, вздутой. Вздутие более выражено со стороны той стенки шейки, где произошла привив­ка плодного яйца. В результате неравномерного растяжения стенок шейки матки наблюдается смещение просвета шеечного канала и эксцентрическое расположение наружного маточного зева. При ранних сроках беременности эксцентрическое распо­ложение маточного зева будет тем яснее выражено, чем ниже расположено место прикрепления плодного яйца в шейке матки. Характерным является резкое истончение краев наружного зева при небольшом его открытии.

Тело матки при шеечной беременности по величине не соот­ветствует сроку беременности и бывает значительно меньше шей­ки, имеет плотную консистенцию. Во время, двуручного исследо­вания тело матки определяется в виде плотного узла, сидящего на раздутой шейке, имеющей мягкую консистенцию.

У ряда больных отмечается нарушение функции мочевого пу­зыря за счет смещения его резко увеличенной шейкой матки.

Выкидыш при шеечной беременности

Шеечная беременность обычно прерывается в первой полови­не. Врастание ворсин хориона в мышцы шейки сопровождается расплавлением мышечных элементов и появлением кровянистых выделений или периодических кровотечений. П. А. Белошапко (1954) считает, что появление ранних и упорных кровотечений является одним из характерных признаков шеечной беремен­ности.

При начавшемся выкидыше шеечная беременность может на­поминать шеечный аборт, при котором плодное яйцо находится в растянутом шеечном канале, а тело матки сокращено и имеет плотную консистенцию (рис. 22).

При шеечном аборте наружный маточный зев располагается в центре, а при шеечной беременности — эксцентрически, при­ближаясь к лону или к задней стенке влагалища. Цервикальный канал при шеечном аборте растянут и введенный в него палец свободно проникает между гладкими стенками шейки и плодным яйцом, которое лежит свободно в канале шейки. При шеечной беременности введение пальца в канал шейки затруднено, а иногда и невозможно. Если удается ввести палец, то он либо совсем не может проникнуть между стенкой шейки и плодным яйцом, либо проникает на одной стороне, определяя куполооб­разное выпячивание нижнего полюса плодного яйца. Внутренняя поверхность цервикального канала кажется неровной, как бы изъеденной. Внутренний маточный зев при шеечном аборте при­открыт, а при шеечной беременности закрыт. Тело матки при шеечном аборте более мягкой консистенции, чем при шеечной беременности

Рис. 22. Шеечный аборт (а) и шеечная беременность (б).

Дифферен­циальная диагностика шеечной беременности

При начавшемся выкидыше шеечная беременность может быть принята за выкидыш при фибромиоме матки. Плотное тело матки, расположенное над раздутой и размягченной шейкой, принимают нередко за субсерозный фиброматозный узел, а шей­ку, представляющую собой плодовместилище,— за беременную матку. Наличие признаков беременности, характерная колбообразно раздутая шейка матки с эксцентрически расположенным наружным маточным зевом помогают поставить диагноз шеечной беременности.

В некоторых случаях шеечную фибромиому матки можно при­нять за шеечную беременность. Отличием является более плотная консистенция миоматозного узла в шейке матки, отсутствие за­держки месячных и других признаков беременности.

Чрезвычайно большие трудности возникают при дифферен­циальной диагностике шеечной беременности и шеечной фибро­миомы, если последняя сочетается с беременностью небольшого срока.

Нам пришлось в 1955 г. наблюдать больную с шеечной фиб­ромиомой и начавшимся выкидышем при беременности в 6 нед. Шейка была раздута, мягковатой консистенции, увеличена до размеров женского кулака, наружный маточный зев располагал­ся эксцентрически, будучи смещен к лону, и пропускал кончик пальца. Тело матки определялось сверху над раздутой шейкой, по размерам было значительно меньше шейки и консистенция его была несколько плотнее.

При таком сочетании диагноз мог быть поставлен только при обследовании цервикального канала. Следует учитывать, что при подобном обследовании необходимо иметь полную готовность к чревосечению и экстирпации матки, так как при шеечной бере­менности может возникнуть сильное кровотечение.

Если шеечная беременность, особенно в более поздние сроки, сопровождается сильным кровотечением, то ее можно спутать с предлежанием плаценты или неполным абортом. Наличие прикрепления плаценты в шеечном канале будет указывать на шеечную беременность. Кроме того, опорожнение .матки При аборте или предлежании плаценты сопровождается остановкой кровотечения или, его значительным уменьшением. При шеечной же беременности удаление плаценты из-за ее прочного сраще­ния со стенкой шейки представляет большие трудности и часто не удается; кровотечение усиливается, принимает профузный ха­рактер и его не удается остановить или оно останавливается только на короткий срок.

Чаще всего врачи, только наблюдая подобную клиническую картину, начинают думать о возможности шеечной беремен­ности. Непрекращающееся кровотечение, несмотря на тщатель­ное выскабливание или удаление плодного яйца пальцевым ме­тодом, а также углубление в стенке шейки, определяемое после опорожнения плодовместилища, помогают поставить диагноз шеечной беременности.

Правильный диагноз шеечной беременности до того, как она начинает прерываться, обычно не ставится. В большинстве слу­чаев шеечная беременность распознается во время выскабли­вания матки или пальцевого удаления плаценты, производимых по поводу наступившего кровотечения. Так, М. Н. Лехтман (1954), анализируя сообщения о данной патологии, опублико­ванные в отечественной литературе, указывает, что из 26 случаев шеечной беременности только в двух был правильно поставлен предварительный диагноз. У половины больных с шеечной бере­менностью был поставлен диагноз неполного или шеечного абор­та, у 6 — предлежания плаценты, в остальных случаях предпо­лагалось приращение плаценты, начинающийся аборт, фиб­ромиома матки и даже нормальная маточная беременность. Можно полагать, что редкость шеечной беременности и недо­статочность сведений у практических врачей об этой патологии приводят в большей степени к неправильному и несвоевремен­ному распознаванию, чем трудности в постановке диагноза. Дей­ствительно, прав М. Н. Лехтман, когда пишет, что чаще всего врачи впервые знакомятся с вопросом о шеечной беременности только после того, как им пришлось столкнуться с этой гроз­ной акушерской патологией.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Самопроизвольный выкидыш

Причины выкидыша

Существует множество причин, по которым может произойти самопроизвольный выкидыш и не все из них удается определить. К некоторым причинам специалисты относят генетические или гормональные нарушения, проблемы имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инфекции половых путей и истмико-цервикальную недостаточность.

Первый триместр

Риск выкидыша наиболее высок в течение первых 13 недель беременности, при этом женщина может даже не подозревает о том, что она беременна. Вначале наблюдаются тянущие боли в нижней части живота, к которым со временем присоединяются кровянистые выделения. В этот момент под воздействием кровоизлияния в базальной децидуальной оболочке и некроза тканей повышается сократительная активность матки, которая выталкивает эмбрион наружу. При любых подобных симптомах следует незамедлительно обратиться к врачу.

Генетические аномалии встречаются более чем у половины эмбрионов после выкидыша на раннем сроке беременности. Большинство из них происходят случайно и вряд ли повторятся. Небольшая часть генетических проблем является постоянной и связана с генами родителей. Вероятность такого факта может быть выявлена в случае повторных выкидышей или наличия врожденных дефектов у ранее родившегося ребенка.

Некоторые специалисты отмечают, что причиной выкидыша может являться дефицит гормона беременности прогестерона. Однако в настоящее время ни одно исследование не показало, что употребление лекарственных добавок с содержанием прогестерона в первом триместре снижает риск выкидыша.

Второй триместр

Во втором триместре беременности выкидыш может быть вызван пороком развития матки, новообразованиями в полости матке и истмико-цервикальной недостаточностью. Данные причины также могут увеличить риск возникновения преждевременных родов.

В 2006 году в журнале «Детская и возрастная патология» было опубликовано исследование согласно которому в 19% случаев выкидыш во втором триместре беременности был вызван сужением диаметра пуповины.

Другие причины выкидыша:

• Миомы: доброкачественные образования в полости матки (не раковые), которые увеличивают ее сократительную деятельность. Около 20% женщин страдают от миом.
• Спайки: образования из соединительной ткани, которые препятствует имплантации эмбриона в стенку матку.
• Слизистые полипы матки: разрастания слизистой оболочки матки, которые могут загромождать полость матки и вызывать самопроизвольные выкидыши.
• Эндометриоз: заболевание, при котором в организме женщины ткань, аналогичная эндометрию, растет и развивается за пределами слизистой оболочки матки. Заболевание может привести к выкидышу или даже бесплодию.
• Открытая шейка матки во время беременности: может быть связана с врожденной болезнью или патологией матки.
• Инфекционные заболевания: некоторые инфекционные заболевания переносятся в кровоток через плаценту, вызывая гибель эмбриона или плода.
• Серьезные заболевания: сахарный диабет, заболевания печени, высокое кровяное давление, гормональные нарушения.

Признаки и симптомы выкидыша

Наиболее распространенным симптомом выкидыша являются кровянистые выделения. Они могут быть иметь свело-красный или темно-коричневый оттенок и продолжаться в течение одного дня или нескольких суток. Однако кровянистые выделения относительно распространенное явление в течение первого триместра беременности и не обязательно указывают на выкидыш. Среди других симптомов часто встречаются боли в пояснице, боли в нижней части живота и выделения в виде больших кровяных сгустков.

Диагностика

В случае обнаружения признаков выкидыша следует незамедлительно обратиться к гинекологу. Врач проведет анализ крови на наличии гормона ХГЧ (низкий уровень гормона является плохим знаком в случае беременности) и трансвагинальное УЗИ, которое поможет определить присутствие эмбриона в утробе матери.

При подтверждении самопроизвольного выкидыша гинеколог осматривает матку на наличие остатков тканей плода, которые могут вызвать кровотечение или распространение инфекций. Отсутствие составных частей плодного яйца в полости матки указывает на полный выкидыш.

Если подтвердился случай замершей беременности, пустого мешка или неполного выкидыша – назначается лечение:

1. Регулярное посещение гинеколога на протяжении 2-6 недель, в течение которых в 70% случаев происходит самопроизвольный выкидыш. Данный вид лечения позволяет избежать возможных побочных эффектов и осложнений, связанных с употреблением лекарственных средств или хирургических вмешательств, но повышает риск появления кровянистых выделений и неполного выкидыша.
2. Медикаментозное лечение обычно заключается в употреблении мизопростола и способствует завершению выкидыша.
3. Хирургическое вмешательство заключается в использовании специального вакуумного отсоса в случае вакуумной аспирации или кюретки для выскабилвания. В обоих случаях восстанавливается сократительная деятельности матки и уменьшается кровотечение.

Период восстановления организма после выкидыша занимает около месяца.

Факторы риска

Интеркуррентные заболевания. Некоторые интеркуррентные заболевания на раннем сроке беременности увеличивают риск выкидыша: синдром поликистозных яичников, гипотиреоза, сахарный диабет, инфекционные и аутоиммунные заболевания. Качество исследований о синдроме поликистозных яичников и его влиянии на выкидыш до сих поставлены под сомнение. Однако некоторые специалисты все же рекомендуют употребление лекарственных средств при наличии синдрома. В частности, широко используется препарат Метформин.

Риск выкидыша увеличивается у пациентов с плохо контролируемым инсулинозависимым сахарным диабетом, при этом никакого существенного увеличения риска не было выявлено у женщин с хорошо контролируемым диабетом.

Болезни, передаваемые через плаценту к плоду, такие как краснуха или хламидиоз, также могут увеличить риск выкидыша. Микоплазмоз повышает риск преждевременных родов и выкидыша.

Курение. Будущим родителям стоит отказаться от курения при планировании, во время и после беременности. В противном случае возникает повышенный риск выкидыша, низкая масса плода при рождении и другие серьезные осложнения.

Возраст. Возраст женщины является существенным фактором риска. В возрасте от 35 и более лет риск выкидыша может составлять 45%.
Антидепрессанты. Некоторые исследования свидетельствуют о существовании небольшого увеличение риска выкидыша для женщин, принимающих антидепрессанты.

Восстановление после выкидыша

Период восстановления после самопроизвольного выкидыша занимает некоторое время: через четыре недели возвращается нормальный менструальный цикл после чего через две недели наступают месячные.

Несмотря на то, что физически организм восстанавливается в достаточно короткие сроки, многие женщины испытывают эмоциональное потрясение на протяжении длительного времени. Очень часто присутствуют чувства печали и вины, состояния шока и депрессии; возникают головные боли, проблемы со сном или концентрацией внимания, отсутствует аппетит. Недомогания являются нормальным явлением в данной ситуации.

Большинство женщин, у которых произошел выкидыш могут удачно забеременеть и вырастить здорового ребенка. При этом шанс на успешное протекание беременности составляет более 85%.

Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний — прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.

1) пато­логия матки — аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома

2) аномалии хромосомного аппарата — структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.

3) иммунологические нару­шения — нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам

4) эндокринная патология — гипофункция яичников и др.

5) инфекционные факторы — хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами

6) соматические заболевания и интоксикации

7) психогенные факторы

8) осложненное течение беременности.

Патогенез. Любая из причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» — необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери — от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.

1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

3. Лабораторные и инструментальные методы.

а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре — 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре — 70 000-100 000 МЕ/л.

в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.

1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды­ша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре — транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики — папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены — туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами — этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды — преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­чением, не исключается прием симптоматических средств — аскорутин, этамзилат.

д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива­ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.

е) лечение ИСН (см. выше)

2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.

3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.

4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.

Начавшийся выкидыш

Самопроизвольный выкидыш

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

Стадии выкидыша.

а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

Аборт в ходу.

1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.

Неполный выкидыш.

а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.