Антитела после выкидыша

«Вторая попытка. Планирование беременности после выкидыша» (ж-л «9 месяцев», №10, автор акушер-гинеколог, Геворкова Е.В.)

Елена Геворкова Врач акушер-гинеколог, г. Москва

Прерывание желанной беременности оборачивается большой трагедией для каждой женщины, это тяжелейший стресс – не столько физический, сколько моральный. Но приходит время – и женщина снова задается вопросом о рождении ребенка. Что надо иметь в виду при планировании беременности в такой ситуации?

Переживание потери нерожденного ребенка часто запускает целый каскад проблем: меняются взаимоотношения с близкими и родными, возникает чувство вины. Боль утраты и несбывшиеся мечты требуют срочно «найти и наказать» виновных – себя, супруга, врачей, окружающих. Поэтому прежде чем подготовиться к новой беременности, женщине в первую очередь необходимо восстановить душевное равновесие, выяснить причины случившегося и по возможности их устранить.

Что такое выкидыш?

Выкидыш обозначает беременность, которая прекращается без постороннего вмешательства с момента зачатия до срока, при котором плод способен существовать вне организма матери (до 22 недель, когда масса плода достигает 500 г). В зависимости от сроков беременности различают ранний выкидыш, или самопроизвольный аборт (до 12 недель беременности), ипоздний выкидыш (с 12 до 22 недель).
Если выкидыш уже не первый, т.е. две или более беременностей заканчивались самопроизвольным выкидышем, говорят о привычном невынашивании беременности. Не более 3—5% пар сталкиваются с таким диагнозом.
С каждым выкидышем увеличивается риск последующего, но даже при привычном невынашивании беременности риск потери не превышает 50%.
К сожалению, выкидыш — не такое уж редкое явление. По статистическим данным, в России 15—20% беременностей (т.е. каждая пятая беременность) заканчиваются именно так. Половина всех выкидышей происходят на ранних сроках беременности — до 12 недель.

Причины выкидыша

1. Генетические факторы. Хромосомные и генные аномалии являются основной (более 50%) причиной ранних (до 12 недель) самопроизвольных абортов. Наиболее часто выкидыш по этой причине происходит до 5—6 недель беременности.
В очень редких случаях родители являются носителями «неправильного» хромосомного набора, что делает зародыш нежизнеспособным. В основном генетические изменения — это нарушение количества или строения хромосом в клетках, возникающие при их делении. Это приводит к возникновению у эмбриона множественных пороков развития, несовместимых с жизнью, и способствует его внутриутробной гибели. Мудрая природа предотвращает появление на свет детей с тяжелыми множественными пороками, и возникает самопроизвольный аборт.

Что делать? Обычно выкидыш — выход плодного яйца из матки — в большинстве случаев происходит вне стен стационара. В таких ситуациях невозможно исследовать сам зародыш на предмет обнаружения хромосомной патологии. Если же это произошло в стационаре, то необходимо провести цитогенетическое исследования эмбриона (анализ на выявление нарушений хромосомного набора). Перед планированием следующей беременности паре рекомендуется пройти консультацию у генетика и сдатькариотипирование (исследование под микроскопом кариотипа – количества и структуры хромосом), чтобы определить «правильность» собственного генетического кода. Это один из этапов обследования, который поможет исключить генетическую причину выкидыша.

2. Гормональные нарушения. К этому фактору риска относятся проблемы, связанные как непосредственно с яичниками женщины (нарушение синтеза половых гормонов – эстрогенов, прогестерона, андрогенов), так и с различными заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, надпочечников и т.д.). Наиболее часто к выкидышу на ранних сроках приводят недостаточность лютеиновой фазы – НЛФ (состояние, при котором желтое тело в яичнике синтезирует мало прогестерона – основного гормона, сохраняющего беременность) и гиперандрогения (повышенное содержание мужских половых гормонов).
О возможных гормональных нарушениях, как правило, женщина знает еще до наступления беременности, так как они часто препятствуют ее наступлению. Синдром поликистозных яичников (патология яичников, при которой не происходит овуляций и вырабатывается повышенное количество мужских половых гормонов), высокий уровень мужских половых гормонов (андрогенов), пролактина (гормона, поддерживающего лактацию после родов), недостаток прогестерона и другие нарушения дают о себе знать еще на этапе планирования беременности, проявляясь, например, нарушениями менструального цикла. Именно поэтому «неожиданный» выкидыш очень редко бывает связан с гормональными нарушениями. Чаще они приводят к длительной угрозе прерывания беременности, но при ярко выраженных гормональных нарушениях может произойти выкидыш.

Что делать? Необходимо пройти консультацию у врача-гинеколога, а при необходимости — у эндокринолога. Проведение лабораторных анализов – определение уровня гормонов в крови — поможет правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение, чтобы подготовить организм к следующей беременности. В крови женщины в первую или вторую фазу менструального цикла определяют уровень эстрогенов, прогестерона, пролактина, тестостерона, ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), ЛГ (лютеинизирующего гормона), гормонов щитовидной железы и др. Гормональные нарушения хорошо поддаются коррекции, и при необходимости лечение продолжается и после наступления беременности. Правильно подобранная схема лечения позволяет сохранить последующую беременность.

3. Аномалии развития и патологии женских половых органов. К патологиям половых органов относятся:
— генитальный инфантилизм (недоразвитие половых органов, когда их размеры меньше, чем в норме);
— двурогая матка (она как бы расщеплена на две части, имеет две полости, которые сливаются в нижней ее части);
— седловидная матка (ее ширина увеличена, а дно вогнуто);
— перегородки в полости матки;
— узлы миомы (доброкачественная опухоль матки), выступающие в полость матки;
— полипы эндометрия (выросты слизистой оболочки матки).
Данные изменения матки мешают эмбриону полноценно прикрепиться к слизистой, а также приводят к тому, что плоду тесно расти и развиваться в условиях дефицита места. Некоторые формы патологий, к сожалению, невозможно исправить. Это относится к врожденным аномалиям строения (например, двурогая, седловидная матка). Другие препятствия вполне устранимы; для этого требуется помощь хирургов (рассечение внутриматочной перегородки, удаление миоматозных узлов, деформирующих полость матки, полипов эндометрия). После операции восстанавливается нормальная форма матки, и теперь у эмбриона есть возможность хорошо прикрепиться и развиваться до родов.

Что делать? Помощниками в такой ситуации станут УЗИ половых органов и инструментальные методы обследования: гистероскопия (осмотр полости матки с помощью камеры), при необходимости – лапароскопия (через стенку живота в брюшную полость вводится камера). После постановки диагноза препятствие, при возможности, будет устранено, и после восстановления организма можно планировать беременность. Планирование беременности после лапароскопии можно начать после окончания периода реабилитации — в среднем через 3—6 месяцев.

4. Несостоятельность шейки матки, или истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Это состояние, при котором мышечное кольцо шейки матки перестает выполнять свою функцию, шейка раскрывается преждевременно, не справляясь с растущей нагрузкой за счет роста плода. При этом микробы из влагалища могут проникнуть в матку и привести к инфицированию плодных оболочек или через приоткрывшуюся шейку начнет выступать плодный пузырь, и инфицирование произойдет еще быстрее. Последствием этого будет излитие вод и выкидыш. Как правило, ИЦН проявляется на сроке 16—22 недели.
Причинами ИЦН могут быть травмы шейки матки. Это может произойти при внутриматочных вмешательствах (например, медицинский аборт, выскабливание слизистой матки). Также формирование рубца на месте мышечной ткани может происходить после глубоких разрывов шейки матки во время предыдущих родов.
Еще одной причиной шеечной недостаточности являются гормональные нарушения в организме женщины — как правило, это происходит при переизбытке мужских половых гормонов. Шейка матки размягчается, укорачивается, раскрывается, и происходит излитие вод с последующим выходом плода.
Формирование ИЦН происходит субклинически, т.е. без внешних проявлений.

Что делать? До планирования беременности врач-гинеколог при влагалищном исследовании оценивает состояние шейки матки: нет ли рубцов и разрывов. Желательно выполнить кольпоскопию, сдать анализы: гинекологический мазок, ПАП-мазок (онкоцитология – мазок с шейки матки исследуется под микроскопом на предмет наличия атипических (не только раковых, но и любых измененных) клеток), бактериальный посев из цервикального канала, провести ПЦР-диагностику генитальных инфекций. При выявлении инфекций нужно пройти курс лечения, так как активация половых инфекций вызывает воспаление во влагалище, которое далее может распространяться выше, на шейку матки, а за счет ее приоткрытия — и на плодные оболочки. При обнаружении деформации шейки матки необходимо решить вопрос о возможной хирургической коррекции. При подозрении на гиперандрогению надо сдать анализы (андрогенный блок на 7—10-й день регулярного менструального цикла) и при необходимости пройти курс гормональной коррекции. При ИЦН во время беременности на шейку матки накладываются швы, которые закрывают ее и предотвращают выкидыш. Снимаются швы при доношенном сроке беременности (после 36 недель).

5. Нарушение свертываемости крови или тромбофилические факторы.
Если у женщины имеется склонность к более активному свертыванию крови, то это может стать одной из важной причин невынашивания беременности. Дело в том, что зародыш получает питательные вещества и кислород от мамы с кровью через тоненькие сосуды плаценты, и если в них образуются тромбы, то эмбрион перестает получать питание с кровью, впадает в состояние голодания и через какое-то время погибает.

Что делать? Если подозрение падет на данную причину выкидыша, то гинеколог назначит гемостазиограмму (или коагулограмму) – анализ, показывающий состояние свертывающей системы на момент сдачи крови. Кроме того, необходимо провести анализы для исключения генетической причины повышения свертывания крови и образования тромбов.
При подтверждении повышенной свертываемости (тромбофилия, антифосфолипидный синдром) врач назначит специальное лечение, делающее кровь менее густой. Лечение продолжают и после наступления беременности, чтобы предотвратить ее осложнения.

6. Иммунологические проблемы. Условно они делятся на две большие подгруппы — аутоиммунные («сам против себя») и аллоиммунные («сам против другого»).
Аутоиммунные факторы (от греч. autos – «сам») характеризуются повышенной агрессивностью организма мамы к зародышу, который является наполовину чужеродным для ее организма. Это происходит, если по каким-то причинам активные клетки иммунитета женщины «не желают» беременности и отторгают зародыш.
Аллоиммунные факторы (от греч. allos – другой) реализуются в том случае, если муж с женой имеют тканевое сходство — совместимость тканей, которая делает зародыш слишком схожим с мамиными клетками, и механизмы защиты беременности не включаются -зародыш не распознается организмом матери как плод, а воспринимается как измененная клетка собственного организма, против которой начинает работать система уничтожения.

Что делать? Диагностику подобных проблем проводят, исследуя молекулярно-генетические анализы (цитокиновый профиль) и выясняя уровень агрессии иммунной системы женщины. Это помогают сделать иммунограмма (анализ крови, в котором исследуются иммунные клетки) и анализ на аутоантитела (антитела к собственным клеткам). При наступлении беременности все эти скрытые «агрессоры» могут атаковать зародыш. Поэтому еще до наступления беременности (при наличии такой активации) необходимо провести коррекцию.

Похожесть супругов определяется по специальному анализу крови на гистосовместимость – HLA II-типирование. По данному анализу можно понять, насколько супруги «схожи» гистологически (т.е. насколько схожи их ткани) и мешает ли этот фактор развитию зародыша. Все возможные варианты иммунологических проблем возможно скорректировать, готовясь к следующей беременности. И даже если у женщины будет обнаружено гистологическое «сходство» с мужем, есть способ лечения. Проводится «курс обучения» организма женщины способности распознавания клеток мужа (лимфоцитоиммунотерапия). Для этого женщине вводят лимфоциты ее мужа (или доноров), что является своеобразной «прививкой», и проблемы несовместимости решаются.

7. Инфекционные заболевания. Причиной невынашивания беременности могут быть как общие инфекционные заболевания, так и инфекции женских половых органов, в том числе болезни, передающиеся половым путем. Уреаплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, гонорея, герпес и другие заболевания приводят к возникновению воспалительных процессов сначала в нижних отделах половых органов, затем инфекция поднимается вверх, может произойти инфицирование плодные оболочек, их повреждение и излитие околоплодных вод, ведущее к выкидышу. Также инфекция через зараженные плодные оболочки и околоплодную жидкость попадает в организм плода, что может вызвать формирование пороков развития, иногда не совместимых с жизнью. В этом случае происходит выкидыш.
Инфекционные заболевания внутренних органов грипп и краснуха – это не заболевания внутренних органов (пневмония, аппендицит, пиелонефрит и др.) могут привести к попаданию инфекции из организма матери к плоду через плаценту и стать причиной выкидыша. Интоксикация, сопровождающая инфекционные заболевния, может вызвать гипоксию плода – состояние, при котром плод недополучает кислород и питательные вещества.

Что делать? Для диагностики инфекций женских половых органов гинеколог берет мазок на флору, бактериальный посев из цервикального канала, проводит ПЦР-диагностику инфекций половых путей. При выявлении заболевания необходимо пройти лечения.
При наличии хронических заболеваний,(пиелонефрит, тонзиллит, гастрит, холецистит и т.д.) необходима консультация смежных специалистов – терапевта, хирурга, нефролога и т.д.. Они подберут адекватное лечение, которое приведет к исчезновению на длительное время признаков заболевания, а также дадут рекомендации по лечению, если обострение возникнет при следующей беременности.

Опровергаем мифы
Вопреки широко распространенному мнению, физическая нагрузка, стрессы, эмоциональные переживания, перелеты и переезды сами по себе не приводят к прерыванию беременности — это происходит в крайне редких случаях. Возможно, что-то и может спровоцировать проблему, стать пусковым механизмом, но зерно дает всходы, падая на почву. И если организм мамы здоров, нет предрасполагающих факторов, то зародышу причинить вред будет невозможно. Физическая нагрузка или стрессы должны обладать «сверхсилой», чтобы помешать дальнейшей жизни зародыша.

Резус-конфликт: проблема и решение

Резус-конфликт при беременности. Отрицательный резус-фактор

Резус-фактор — это особое вещество, содержащиеся в крови человека. Оно обязано своим именем животному — макаке-резус, у которого оно было впервые обнаружено. Доказано, что отсутствие этого вещества в крови женщины может негативно сказаться на судьбе ее беременности.

Резус-фактор (D-антиген) представляет собой белок, расположенный на поверхности эритроцитов («красных кровяных телец» — клеток крови, приносящих кислород к тканям). Соответственно, резус-положительным является человек, на эритроцитах которого содержится резус-фактор (около 85% населения), и противном случае, если данное вещество отсутствует, такой человек является резус-отрицательным (10-15% населения). Резус-принадлежность плода формируется в самые ранние сроки беременности.

Когда возможен резус-конфликт?

Вероятность резус-конфликта во время беременности (несовместимости матери и плода по D-антигену) возникает в том случае, если будущая мама резус-отрицательна, а будущий папа резус-положителен и ребенок наследует резус-положительный ген от отца.

В случае если женщина резус-положительна или оба родителя резус-отрицательны, резус-конфликт не развивается.

Причиной резус-конфликта, или резус-сенсибилизации, во время беременности является проникновение резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери. При этом организм матери воспринимает эритроциты плода как чужеродные и реагирует на них выработкой антител — соединений белковой структуры (данный процесс называется сенсибилизацией).

Чтобы было понятно, почему в организме образуются антитела, сделаем небольшое отступление. Антитела — это иммуноглобулины плазмы крови человека и теплокровных животных, синтезируемые клетками лимфоидной ткани под воздействием различных антигенов (чужеродных агентов). Взаимодействуя с микроорганизмами, антитела препятствуют их размножению или нейтрализуют выделяемые ими токсические вещества; они способствуют выработку иммунитета, то есть антитела работают против антигена. Процесс иммунизации (сенсибилизации) в случае с резус-несовместимостью может происходить, начиная с 6-8 недель беременности (именно на этом сроке обнаруживаются эритроциты плода в кровотоке матери); действие антител матери направлено на устранение эритроцитов плода.

При первой встрече иммунной системы будущей матери с резус-положительными эритроцитами плода вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса М, структура которых не позволяет им проникать через плаценту; таким образом, данные антитела не оказывают никакого влияния на развивающийся плод. После этой встречи в иммунной системе матери формируются «клетки памяти», которые при повторном контакте (происходящем при следующих беременностях) вырабатывают антитела (иммуноглобулины) класса G, которые проникают через плаценту и могут привести к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (подробнее см. ниже). Однажды появившись, антитела класса G остаются в организме женщины на всю жизнь. Таким образом, резус-антитела в организме резус-отрицательной женщины могут появляться при искусственном или самопроизвольном прерывании маточной или внематочной беременности, после первых родов при рождении резус-положительного ребенка. Резус-сенсибилизация возможна также, если женщине когда-либо проводилось переливания крови без учета резус-фактора. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях, особенно в случае прерывания первой беременности, кровотечения во время беременности и родов, ручном отделении плаценты, а также при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Это объясняется тем, что при перечисленных ситуациях в кровоток матери попадает большое количество резус-положительных эритроцитов плода и, следовательно, иммунная система матери реагирует ответным образованием большого количества антител.

По данным медицинской литературы, после первой беременности иммунизация возникает у 10% женщин. Если при первой беременности резус-иммунизации не произошла, то при последующей беременности резус- положительным плодом вероятность иммунизации вновь составляет 10%. Резус-антитела, циркулирующие в кровотоке будущей мамы, не вредят ее здоровью, но, проникая через плаценту, могут представлять серьезную опасность для плода.

Гемолитическая болезнь плода

Попадая в кровоток плода, иммунные резус-антитела вступают в реакцию с его резус-положительными эритроцитами (реакция «антиген — антитело»), вследствие чего происходит разрушение (гемолиз) эритроцитов и развивается гемолитическая болезнь плода (ГБН). Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина) у плода, а также к повреждению его почек и головного мозга. Поскольку эритроциты непрерывно уничтожаются, печень и селезенка плода стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. Основными проявлениями гемолитической болезни плода являются увеличение печени и селезенки, увеличение количества околоплодных вод, утолщение плаценты. Все эти признаки выявляются с помощью ультразвукового исследования во время беременности. В самых тяжелых случаях, когда печень и селезенки не справляются с нагрузкой, наступает сильное кислородное голодание, гемолитическая болезнь приводит к внутриутробной гибели плода в различные сроки беременности. Чаще всего резус-конфликт проявляется после рождения ребенка, чему способствует поступление большого количества антител в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты. Гемолитическая болезнь проявляется анемией и желтухой новорожденных.

В зависимости от степени тяжести гемолитической болезни различают несколько ее форм.

Анемическая форма. Наиболее доброкачественный вариант течения ГБН. Проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни анемией, с которой связана бледность кожных покровов. Увеличиваются размеры печени и селезенки, есть небольшие изменения в результатах анализов. Общее состояние малютки нарушается мало, исход подобного течения заболевания благоприятный.

Желтушная форма. Это наиболее частая средне тяжелая форма ГБН. Основными ее проявлениями являются ранняя желтуха, анемия и увеличение размеров печени и селезенки. Состояние малыша ухудшается по мере накопления продукта распада гемоглобина — билирубина: кроха становится вялым, сонливым, у него угнетаются физиологические рефлексы, снижается мышечный тонус. На 3 — 4-е сутки без лечения уровень билирубина может достигнуть критических цифр, и тогда возможно появление симптомов ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, когда малыш не может наклонить голову вперед (попытки привести подбородок к груди безуспешны, они сопровождаются плачем), судороги, широко открытые глаза, пронзительный крик. К концу 1-й недели может развиться синдром застоя желчи: кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание связанного билирубина. Желтушная форма ГБН сопровождается анемией.

Отечная форма — самый тяжелый вариант течения заболевания. При раннем развитии иммунологического конфликта может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз — распад эритроцитов — приводит к тяжелой анемии, гипоксии (дефициту кислорода), нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в кровяном русле и отеку тканей. Плод рождается в крайне тяжелом состоянии. Ткани отечны, в полостях тела (грудной, брюшной) скапливается жидкость. Кожа резко бледная, лоснящаяся, желтуха выражена слабо. Такие новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены.

Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Выражена сердечно-легочная недостаточность.

Лечение ГБН направлено в первую очередь на борьбу с высоким уровнем билирубина, выведение материнских антител и ликвидацию анемии. Среднетяжелые и тяжелые случаи подлежат оперативному лечению. К оперативным методам относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.

ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при наиболее тяжелых формах ГБН, так как предупреждает развитие ядерной желтухи, при которой билирубином повреждаются ядра головного мозга плода, и восстанавливает количество форменных элементов крови. Операция ЗПК состоит в заборе крови новорожденного и переливании ему в пупочную вену донорской резус-отрицательной крови той же группы, что и кровь новорожденного). За одну операцию может заменяться до 70% крови малыша. Обычно переливают кровь в количестве 150 мл/кг массы тела ребенка. При выраженной анемии переливают препарат крови — эритроцитную массу. Операция ЗПК нередко проводится повторно, до 4-6 раз, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собою метод извлечения из крови антител, билирубина и некоторых других токсических веществ. При этом кровь младенца забирают и пропускают через специальный аппарат, в котором кровь проходит через специальные фильтры, «Очищенная» кровь вливается малышу снова. Преимущества метода следующие: исключается риск передачи инфекций с донорской кровью, малышу не вводится чужеродный белок.

После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН проводятся переливания растворов альбумина, глюкозы, гемодеза. При тяжелых формах болезни хороший эффект дает внутривенное введение преднизолона в течение 4-7 дней. Кроме того, применяются те же методы, что и при транзиторной конъюгционной желтухе.

Весьма широкое применение нашел метод гипербарической оксигенации (ГБО). В барокамеру, куда помещают младенца, подается чистый увлажненный кислород. Этот метод позволяет заметно снижать уровень билирубина в крови, после него улучшается общее состояние, уменьшается воздействие билирубиновой интоксикации на мозг. Обычно проводится 2-6 сеансов, а в некоторых тяжелых случаях требуется проведение 11 -12 процедур.

И в настоящее время нельзя считать до конца решенным вопрос о возможности и целесообразности грудного вскармливания малышей при развитии ГБН. Одни специалисты считают его вполне безопасным, другие склоняются в пользу отмены грудного вскармливания в первую неделю жизни малютки, когда его желудочно-кишечный тракт наиболее проницаем для иммуноглобулинов и есть опасность дополнительного попадания материнских антител в кровяное русло младенца.

Если в вашей крови обнаружили резус-антитела.

Знать свою группу крови и резус-фактор желательно еще до беременности. Во время беременности при первом посещении женской консультации определяются группа и peзyc-принадлежность крови беременной женщины. Все беременные с резус-отрицательной кровью и при наличии резус-положительной крови мужа должны регулярно обследоваться на наличие антител в сыворотке крови. При обнаружении резус-антител необходимо обратиться и специализированные медицинские центры для дальнейшего наблюдения.

Специализированные современные перинатальные центры оснащены необходимым оборудованием, позволяющим следить за состоянием плода, своевременно диагностировать развитие гемолитической болезни плода. Перечень необходимых исследований у женщин с резус-сенсибилизацией включает в себя:

• периодическое определение уровня антител (титра антител) — проводится один раз в месяц,
• периодическое ультразвуковое исследование,
• при необходимости — проведение внутриматочных вмешательств: амниоцентеза, кордоцентеза (процедуры, проводимые под контролем УЗИ, в ходе которых иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и проникают в полость плодного пузыря при амнноцентезе или в сосуды пуповины — при кордоцентезе); эти процедуры позволяют взять околоплодные воды или кровь плода на анализ.

При выявлении тяжелой формы гемолитической болезни плода проводится внутриутробное лечение (под контролем ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку матери в сосуд пуповины вводится необходимое количество эритроцитарной массы), что позволяет улучшить состояние плода и продлить беременность. Регулярное наблюдение беременных с резус-сенсибилизацией в специализированных центрах позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.

Как избежать появления резус-антител

Важная роль в профилактике резус-сенсибилизации отводится планированию семьи. Гарантией рождения здорового ребенка у резус-отрицательной женщины (при отсутствии предшествующей сенсибилизации во время переливания крови) является сохранение первой беременности. Для специфической профилактики используют препарат — антирезус-иммуноглобулин. Вводится этот препарат внутримышечно однократно после родов, если родился резус-положительный ребенок; после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, после операции, произведенной в связи с внематочной беременностью. Следует помнить, что препарат должен быть введен не позже чем через 48 часов после родов (желательно в течение первых двух часов), а в случае искусственного прерывания беременности или при внематочной беременности — непосредственно после окончания операции. При несоблюдении сроков введения действие препарата будет неэффективно.

Если у вас отрицательный резус, а у будущего малыша — положительный или если резус папы неизвестен, нет возможности его установить, то в случае отсутствия антител до конца беременности стоит побеспокоиться о том, чтобы в случае необходимости, если у ребенка определят положительный резус, в наличии имелся антирезус-иммуноглобулин. Для этого желательно заранее узнать, обеспечен ли данным препаратом выбранный вами роддом. В случае отсутствия иммуноглобулина нужно приобрести его заранее.

В настоящее время разрабатывается программа профилактики резус-сенсибилизации во время беременности. Для этого предполагается вводить антирезус-иммуноглобулин резус-отрицательным мамам, у которых не обнаружено антител, в середине беременности.

Статья предоставлена журналом «9 месяцев»

Обследования После ЗБ. Очень полезная статья.

Наверное, многим известно, что ЗБ — это несостоявшийся выкидыш. Откопала на просторах интернета такую статью, считаю её очень информативной! Спасибо автору.

Выкидыши можно предотвратить
Неожиданный выкидыш может разбить все мечты. Два и больше случаев выкидыша опустошают. Но теперь есть выход, и есть решение. Одна из 200 пар слишком похожа генетически, чтобы добиться успешной беременности. Обычно они не знают об этом. Поэтому так важна ранняя диагностика. Без вмешательства болезненная череда выкидышей будет происходить снова и снова. Ассоциация репродуктивной иммунологии Лос Анжелеса предлагает проверенную, безболезненную, и достаточно сложную методику диагностирования и лечения. За счет цитометрии (количественное изучение клеток) клеток в потоке и повышающих иммунитет вакцин, уровень удач в нашей клинике достиг 80 процентов. Существует 5 причин выкидышей
Инфекция 1%
Анатомические отклонения от нормы 5—10%
Низкий уровень прогестерона 20%
Хромосомные нарушения
Первичный выкидыш 7%
Второй выкидыш 50%
Иммунные механизмы 50%
Неизвестный фактор 15%

Иммуная система. Достижения в иммунологии, науке изучающей защитные системы организма, позволяют нам понять, как во время беременности меняется иммунная система матери, так чтобы зародыш не отторгался и рос. Иммунная система состоит из белых кровяных телец, лейкоцитов, которые создают различные антитела. Некоторые из них защищают нас, а некоторые наносят вред. Для репродуктивной системы важны:
Антифосфолипидные тела
Антинуклеарные антитела
Природные клетки-киллеры
Цитотоксические (смертельные для живых клеток) В-клетки
Блокирующие антитела

Если иммунная система – причина выкидыша, то шансы успешной беременноcти без лечения после 3 выкидышей составляют 30%, после 4 – 25%, после 5 – 5%. Антифосфолипидные антитела
Молекулы фосфолипида – компоненты клеточной мембраны. Они имеют схожие с клеем качества и позволяют клеткам объединятся. Антифосфолипидные тела, т. о., могут привести к проблемам. Они могут разрушать внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, что приводит к приклеиванию кровяных клеток к месту поражения и образованию тромбов. Комбинация тромбов и суженных кровеносных сосудов мешает поступлению крови к зародышу и плаценте, и заканчивается гибелью эмбриона или отставанием в развитии. Склеивающее качество фосфолипидных молекул, позволяющее клеткам объединяться, играет роль в формировании плаценты за счет слияния мелких клеток цитотрофобластов в гигантские клетки синцитотрофобласты, отвечающие за питание ребенка. Антифосфолипидные тела мешают формированию плаценты. С каждой потерей беременности риск появления антифосфолипидных тел увеличивается на 10%. Женщины с антифосфолипидным синдромом не больны, но у некоторых могут быть аутоиммунные заболевания. Лечение антифосфолипидных антител
Антифосфолипидные антитела лечатся низкими дозами аспирина и гепарина. Гепарин, образованный крупными молекулами, не может проникнуть в плаценту, а аспирин может, но назначаемая доза мала и не может повлиять на зародыш. Эффективность лечения намного выше, если прием медикаментов назначается до зачатия и продолжается во время беременности. Антинуклеарные антитела
Ядро – это «мозг» клетки, содержащий информацию по регулированию функций клетки. У некоторых людей есть антитела к компонентам клетки. Причины этого не ясны, но предполагается, что существует генетическая связь, которая отражена в типе ткани HLA. Наличие антинуклеарных антител связано с системной красной волчанкой (СКВ). У больных с СКВ риск выкидыша намного выше. Даже если клинических признаков СКВ нет, у многих наблюдаются аутоиммунные проявления сходные с СКВ. Плацента у подобных женщин воспалена и ослаблена. Лечение антинуклеарных антител (АНА)
Женщины с АНА получают кортикостероид преднизон, который подавляет воспалительный процесс и стабилизирует клетки. Преднизон с трудом проникает в плаценту и расщепляется белками плаценты, поэтому зародыш не страдает. По указанию врача преднизон необходимо принимать до зачатия. Антитироидные антитела

В 1990 году Стагнаро и Грин доказали, что тироидные антитела являются маркерами «проблемной» беременности. К антитероидным антителам (АТА) относятся антитела антитироид пероксидаза и антитироглобулин. Большое количество исследований проведенных позже подтвердили наличие АТА у женщин с репродуктивными неудачами, особенно в первом триместре. Прат приводит данные о том, что 67% женщин с повторяющимся выкидышем в первом триместре имели АТА, по сравнению с 17% в контрольной группе женщин, не испытывавших подобных проблем. Ни у одной из исследованных женщин не имелось заболеваний щитовидной железы. Хотя соотношение наличия АТА и потеря зародыша доказано, патофизиологический механизм не объяснен. Существует несколько теорий, объясняющих этот феномен. Одна гипотеза утверждает, что наличие АТА говорит о мягкой степени гипотиреоза. По другой точке зрения АТА – показатели склонности к аутоиммунным заболеваниям, которые и ведут к выкидышу. Так у 45% больных красной волчанкой присутствуют АТА. В другом исследовании говорится, что у 70% пациентов с повторяющимися спонтанными выкидышами обнаруживаются различные антитела, из чего следует, что необъяснимое бесплодие и выкидыши обусловлены многоцикловой активацией В-клеток. Антитироидные антитела – маркеры аномального функционирования Т-лимфоцитов. Значительный рост Т-клеток и цитокин интерферон гаммы в эндометрии отмечался у бесплодных женщин с АТА. Таким образом, мы можем предположить, что бесплодные женщины носительницы АТА могут быть отнесены к группе лиц страдающих синдромом аутоиммунных репродуктивных неудач. Подобные пациенты должны быть обследованы на блокирующие антитела, антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела, на количество и активность клеток-киллеров, генотипирование DQ alpha, и генные мутации, ведущие к врожденной гемофилии. Лечение против антитироидных антител
При проведении ЭКО антитероидные антитела лечатся внутревенными инъекциями иммуноглобулина до переноса. Специфического лечения больных с антитероидными антителами, страдающих повторяющимися выкидышами, не существует. Иммунофенотип: естественные клетки-убийцы и цитотоксические В-клетки

Иммунная система состоит из более чем 30 белых кровяных телец, включая нейтрофилы, моноциты и лимфоциты. Лимфоциты, особенно В-клетки (производители антител), Т-клетки (хелперы и супрессоры) и клетки-киллеры, являются объектом особого интереса в области репродуктивной иммунологии. Иммунофенотип – это относительное соотношение Т –клеток, В-клеток и клеток-киллеров в потоке крови. Исследование иммунофенотипа включает определение в образце крови при помощи флуоресцентных красителей каждого типа лимфоцитов: CD4 – для Т-хелперов, CD56- для киллеров. Затем образец помещается в цитометр, в котором определяются подтипы лимфоцитов. Существует особый класс клеток-убийц (CD3-, CD16-, CD56+) в плаценте, которые способствуют клеточному росту, выделяют секрет, стимулирующий молекулярный рост в плаценте и блокируют иммунный ответ матери на уровне плаценты. Существует и иная группа клеток-киллеров (CD3-, CD16+, CD56+), которая активируемая цитокином IL-2, становится цитотоксичной для плацентарного трофобласта. Эти же клетки секретируют фактор некроза опухолей, который может разрушить плаценту. Женщины с количеством клеток-киллеров более 20% имеют повышенный риск выкидышей не смотря на иммунокорекцию (ЛИТ отцовскими клетками, преднизон, аспирин, гепарин). Лечение проблем иммунофенотипа

Женщинам с высоким содержанием в крови клеток-киллеров показаны вливания иммуноглобулина G в дозировке 400 мг/кг/в день в течении трех дней ежемесячно, пока баланс клеток-киллеров не достигнет нормы или до 28 недели беременности. В ряде исследований антифосфолипидные антитела и нуклеарные эпитопы значительно снижались после вышеназванного лечения. Так же есть практика использования препарата Энбрел (альфа ингибитора фактора некроза опухолей), но достаточных данных об эффективности терапии Энбрелом пока нет. Успех

По последним данным иммуноглобулинотерапия увеличивает успех побороть фактор невынашивания до 80% по сравнению с традиционной иммунотерапией (ЛИТ, аспирин, гепарин и преднизон)

Генотипирование DQ Alpha
Генотипирование DQA относится к особому типу ШЛА типирование на уровне ДНК. ШЛА 2 класса, находящиеся на поверхности белых кровяных телец, включают HLA-DR HLA-DQ. Любая ткань состоит из альфа и бета частиц. Исследователи обнаружили, что матери, имеющие общие с зародышем DQA иили DQB, имеют высокий риск выкидыша до 8 недель беременности. Кроме того у матерей, совпадающих с зародышем по DQA, в начале беременности могут развиться аутоиммунные процессы, такие как ревматоидный артрит или антифосфолипидные антитела. Врожденные тромбофилии
Врожденные тромбофилии включают группу генетических расстройств закупорки кровеносных сосудов, которые ведут к тромбообразованию. В большинстве случаев больные резистентны к естественному антикоагулянту активированному протеину С (АРС). Эти заболевания вызывают сосудистые осложения, которые приводят к выкидышам, внутриутробной младенческой смерти. Гестозу. Женщины, с мутациями в генах системы свертывания крови, чаще (в 2—14 раз) имеют проблемы с закупоркой сосудов, которая приводит к выкидышам. Три основных генных мутации, которые приводят к подобным проблемам это:
1) Фактор V Лейдена
2) Фактор II протромбин G20210 мутация гена
3) MTHFR мутация, ведущая к гиперомоцистеинимии

Основной причиной возникновения резистентности к активированному протеину С является гетерозиготная мутация (одной из пары ДНК) при разложении фактора V, именуемого фактор Ляйдена. Это наиболее часто встречающаяся врожденная форма тромбофилии, присутствующая у 10% европеоидной расы. Мутации были обнаружены у 60% пациентов, у которых были выявлены проблемы формирования тромбов во время беременности. Это также основная причина образования тромбов, которая традиционно связывается с использованием оральных контрацептивов. Протромбиновая (фактор II) генетическая мутация обнаружена у 7. 8% женщин, которые потеряли зародыш из-за проблем тромбообразования. Гомоцестеин присутствует в потоке крови в малом количестве. Он вырабатывается из метионина, аминокислоты, получаемой с пищей. Генная мутация MTHFR приводит к агрегации гомоцестеина в крови. Данное состояние, именуемое гипергомоцистенемия, приводит к образованию тромбов и отвердению артерий даже в детстве. Нехватка витаминов В6, В12, и фолиевой кислоты ухудшает проблему. У женщин с гомозиготной мутацией MTHFR риск выкидыша возрастает вдвое. Лечение врожденных тромбофилий
Комбинирование малых доз аспирина и низкомолекулярного гепарина используется для лечения врожденных тромбофилий. Лечение начинается до наступления беременности и продолжается до 6 недель после родов. Фолиевая кислота назначается дополнительно при наличии мутаций MTHFR. Блокирующие антитела
В начале беременности иммунная система матери получает сигналы от крошечного зародыша. Многие из этих сигналов имеют место на гормональном уровне, а некоторые идут напрямую от генетического материала отца. Ряд сигналов определяются типом ткани, известной как антигены человеческих лейкоцитов (HLA), и типом белых кровяных телец (лейкоцитов).HLA располагаются на поверхности белых кровяных телец. Каждый человек обладает уникальным набором HLA, который позволяет организму идентифицировать любой чужеродный объект: инфекцию, опухоль, трансплантированный орган и зародыш.HLA зародыша формируется за счет половины HLA матери и половины отца. Во время беременности иммунная система женщины обнаруживает отличные от своих HLA отца и лейкоциты в матке начинают вырабатывать блокирующие антитела. Эти антитела покрывают клетки младенца и защищают их от клеток-киллеров матери. Если HLA матери и отца похожи, то клетки матери не обнаруживают зародыша и не вырабатывают блокирующие антитела. У женщин с историей удачных беременностей уровень блокирующих антител выше даже при отсутствии беременности по сравнению с женщинами, страдающими от повторяющихся выкидышей, у которых уровень блокирующих антител низок даже во время беременности. Лечение, повышающее уровень блокирующих антител. Повышение уровня блокирующих антител может происходить за счет ЛИТ (лимфоцитотерапии) или за счет инъекций иммуноглобулина. Иммунизация матери концентратом отцовских лейкоцитов усиливает HLA сигнал. У приблизительно 50% пациентов отмечается значительный рост уровня блокирующих антител после 2 процедур иммунизации. Оставшимся 50% требуются дополнительные иммунизации. Для того чтобы определить необходимость дополнительной иммунизации необходимо проверить СКЛ (смешанную культуру лимфоцитов) через 3—4 недели после 2 или всех последующих иммунизаций. Если уровень блокирующих антител повышен, то уровень удачных беременностей достигает 80%. Процент успеха с различными типами лечения женщин, перенесших несколько потерь беременности

Группа ЛИТ Антинукл(антифосф)тела коррекц. гемостаза беременность
(аспирин, гепарин, преднизон)
I нет нет нет 22%
II да нет нет 82%
III да да нет 19%
IV да да Да (ранее лечение) 81%
V да да Да (позднее лечение) 46%

Риском, связанным с ЛИТ, является возможная передача инфекционных агентов из крови отца. Этого можно избежать тестированием крови на основные инфекции. Возможно возникновение бактериального инфицирования кожи матери в месте иммунизации, которое легко поддается лечению. Иммуноглобулины – альтернатива ЛИТ. Дозировка может варьироваться от 10 до 60 грамм в месяц. Успешны инъекциииммуноглобулина в низких дозах (10 грамм) у пациентов только с проблемами формирования блокирующих антител. Уровень блокирующих антител (СКЛ – смешанная культура лимфоцитов) должна определяться ежемесячно для корректировки доз иммуноглобулина. Основное отличие ЛИТ от иммуноглобулинов в том, что иммуноглобулины наинают действовать быстрее и их действие более разнообразно. Однако, иммуноглобулинтерапия значительно дороже и предоставляет только временную блокировку. Успех в использовании иммуноглобулинов, в том случае если достаточный уровень блокирующих антител достигнут, соотносим с ЛИТ. Рекомендуемый объем исследований:
Уровень блокирующих антител (СКЛ)
Т-клетки IgG В-клетки IgG
Антифосфолипидные антитела (aнтикардиолипин, Антифосфоглицерол, Антифосфорин, Антифосфоэталамин, Антифосфодицитная кислота, Антифосфоноизотол)
АПТВ – активированное протромбиновое время
Волчаночный антикоагулянт
Исследование на венерические заболевания
Исследования антинуклеарных антител (титр антинуклеарных антител, SSA, SSB, RNP, SM)
HLA типирование (ABC, DR, DQ)
Кариотип
Иммунофенотип
Исследование активации клеток киллеров
Исследование внутреклеточного фактора некроза опухоли
Количественный иммуноглобулин
Мутации факторов II, V, MTHFR