Этиология выкидыша

Самопроизвольный аборт. Этиология, классификация. Клиническое течение. Диагностика и лечение

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — естественное прерывание беременности сроком до 20 недель, связанное с аномальным развитием плода или патологией у матери.

Этиол. предыдущие искусственные аборты(особенно при первой беременности); маленький интервал между беременностями (менее двух лет); высокая степень физической нагрузки (работа беременной на производстве);

генетические нарушения; инфекционные и воспалительные заболевания(эндометрит, пиелонефрит, уреаплазмоз, токсоплазмоз и др.); резус-конфликт (несовместимость крови матери и плода);

гормональные нарушения (недостаточность в организме женщины желтого тела и избыток мужских гормонов);

развития половых органов различной природы; иногда причины выкидыша остаются неизвестными.

Угрожающий аборт — угроза невынашивания плода. Характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. Такое состояние считается обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем может развиваться нормально. Начавшийся аборт Отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. В отдельных случаях при начавшемся аборте удается сохранить беременность без ущерба для здоровья матери. Аборт неизбежный (в ходу) Это отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры матки соответствуют сроку беременности или меньше, чем можно было ожидать. Сохранение беременности невозможно. Неполный аборт Выход лишь части продуктов зачатия или разрыв плодных оболочек. Полный аборт Характеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения.

Клиника. В начальной стадии самопроизвольного аборта наблюдаются ноющие, иногда схваткообразные боли внизу живота или в области поясницы. При отделении плаценты от стенки матки появляются кровянистые выделения из половых путей. По мере прогрессирования процесса отслойки кровянистые выделения усиливаются. Нередко может возникнуть обильное кровотечение, приводящее к резкому малокровию. Вместе с кровью из матки выходит плодное яйцо. После этого матка начинает сокращаться, и кровотечение прекращается.

Если части плодных оболочек и плаценты остаются в матке, она не сокращается, и кровотечение продолжается. Сильные маточные выделения могут стать угрожающими для жизни. Шейка матки остается приоткрытой, что благоприятствует развитию воспалительных заболеваний из-за попадания туда болезнетворных микроорганизмов. Иногда задержавшиеся в матке элементы плодного яйца бывают очень незначительными, и кровотечение может прекратиться, но впоследствии из этих элементов формируются полипы, препятствующие заживлению поверхности матки. Они могут привести к длительным кровянистым выделениям из половых путей. После 14-й недели беременности самопроизвольный выкидыш происходит обычно по типу родов: вследствие сокращения мускулатуры матки возникают схваткообразные боли внизу живота, сглаживается и раскрывается шейка матки, разрываются плодные оболочки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем — послед. Маточное кровотечение в эти сроки беременности при отсутствии осложнений, как правило, необильное. И в матке так же, как и при ранних выкидышах, могут остаться части плаценты.

Диагн. Определить угрозу выкидыша можно с помощью исследования влагалищного мазка. Если в микрофлоре влагалища становится меньше так называемых ладьевидных клеток (видоизмененных клеток промежуточного слоя эпителия — слизистой оболочки матки) и возрастает количество клеток поверхностного слоя эпителия, риск самопроизвольного аборта существует. Установить, развивается плод в утробе матери или нет, позволяет определение уровня хорионального гонадотропина человека (ХГУ) в динамике. Увеличение количества этого гормона за двое суток в 2 раза, указывает на нормальное протекание беременности. Если же уровень хорионического гонадотропина остался на прежнем уровне или снизился, значит, развитие плода прекратилось. Самым надежным способом диагностировать угрозу выкидыша считается УЗИ. Высокая вероятность самопроизвольного аборта подтверждается, если УЗИ показывает, что плацента начала отслаиваться, а плодное яйцо сплющилось

Леч!!При выявлении угрожающего выкидыша в первые три месяца беременности можно предотвратить угрозу (если только самопроизвольный аборт не связан с хромосомной аномалией плода). Врач назначает постельный режим, успокаивающие средства (валериана, пустырник), препараты, расслабляющие мускулатуру матки (ношпа, папаверин, сульфат магния), витамин Е и С. При угрозе выкидыша запрещаются резкие движения, половая жизнь, теплые или холодные грелки. Эти меры должны привести к исчезновению болей внизу живота, прекращению сокращений мускулатуры матки. Если же боли не стихают, для сохранения беременности необходима госпитализация. При угрожающем выкидыше во второй или последней трети беременности лечение проводится только в стационарах.

Гормональные препараты могут быть полезны на третьем месяце беременности, когда функцию желтого тела по производству стероидов (эстрадиола и прогестерона) берет на себя плацента, поскольку в этот переходный период возможны различные гормональные сбои. Врач может рекомендовать также иммунотерапию.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГОЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.

Условно данные факторы группируются следующим образом:

1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор.

К патологии матки, способствующей самопроизвольному выкидышу, относят аномалии развития Мюллерова протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазию матки и миому, повреждение матки вследствии искусственного прерывания беременности.

Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности: доказаны несомненные нарушения клеточного и гуморального иммунитета у женщин с привычными выкидышами, многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности, изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функции органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Прерывание беременности (выкидыш) нередко происходит при гипертиреозе, гипотиреозе, диабете, выраженных нарушениях функции надпочечников, яичников и других желез внутренней секреции. Выкидыши наблюдаются не только при клинически выраженных заболеваниях эндокринной системы, но также при стертых формах нарушения функций желез внутренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка функции желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода.

Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели плода и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, никотин, анилиновые соединения и другие химические вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин абортов или выкидышей особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Плод обладает высокой чувствительностью к действию радиации, повреждение его возникает при дозах излучения, которые переносимы организмом взрослых. Поэтому у женщин, работающих с источниками радиации, наблюдались выкидыши и другие нарушения генеративной функции. В связи с этим беременные женщины к работе с источниками радиации не допускаются; запрещен также труд беременных и в ряде отраслей химической промышленности.

Нарушение питания. Выкидыш может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Аборт может возникнуть не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особое значение имеет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности.

Изоантигенная несовместимость крови матери и плода. При несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВ0 и другим антигенам плод может наследовать антигены отца. Антигены плода (несовместимые с материнскими) проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, к групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут вызвать гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает. Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной ненормального развития плода и последующего аборта. Нарушения половых клеток супругов, в том числе и хромосомные аномалии, могут быть наследственными и возникшими под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, алкоголизм, интоксикации и др.). В таких случаях гибель эмбриона может произойти на самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

К частым причинам самопроизвольного выкидыша относится предшествующее искусственное прерывание беременности. Особенно неблагоприятное значение имеет производство искусственного аборта при первой беременности. Возникновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания беременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспалительные заболевания, которые нередко возникают после аборта. При расширении шейки и инструментальном удалении плодного яйца возможно повреждение мышечных элементов, располагающихся в истмическом отделе и вокруг внутреннего зева цервикального канала и может привести к возникновению недостаточности истмико-цервикального канала. Эта патология способствует прерыванию последующих беременностей.

Заболевания и пороки развития половых органов также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация, происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития плода.

Читать еще:  Как забеременеть двойней после выкидыша

Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Воспалительные заболевания половых органов могут быть причиной выкидыша, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причиной аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Любая из вышеперечисленных причин, в конечном счете, приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем — послед.

У данной пациентки в возрасте 21 года было выполнено искусственное прерывание беременности, что может повлиять на течение настоящей беременности, в частности, может стать причиной диагностированного угрожающего самопроизвольного выкидыша. Операции искусственного аборта являются основной причиной травматических повреждений матки. При аборте травмируется шейка матки, сама полость матки, и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, что часто приводит к хроническому метриту.

Также на появление патологии беременности у данной пациентки могло повлиять курение с 16 до 23 лет (беременность в 24 года).

Кроме того, у данный пациентки длительность менструального цикла составляет 35 дней, что является больше нормы, то есть в данном случае может быть дисфункция яичников, однако другие симптомы, характерные для патологии яичников (неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, недоразвитая слизистая, функциональная шеечная недостаточность) отсутствуют. Возможно также предположение наличия гормональной недостаточности в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов, ФСГ, гиперсекреции лютеинизирующего гормона, однако исследование уровня этих гормонов проведено не было.

Выкидыш — самопроизвольный аборт

Выкидыш, или самопроизвольный аборт, представляет собой преждевременное прерывание беременности на сроке до 27 нед без каких-либо внешних вмешательств. Частота самопроизвольных абортов составляет около 10%, однако почти 30% прерываний беременности в малые сроки остаются не диагностированными. Распространённость спонтанных абортов, по данным экспертов ВОЗ, составляет порядка 15-20%. Выкидыш в 63,3% случаев случается до 12 недели беременности.

Причины выкидыша

Этиологические факторы самопроизвольного аборта многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев угроза выкидыша подразумевает сочетание нескольких причин. Правомерно выделить группы материнских и отцовских экзогенных и эндогенных факторов.

Главной причиной выкидыша в ранние сроки (до 12 недель) является хромосомные аномалии, до 20 недель — аномалии развития плодного яйца. Генетические причины невынашивания могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями, наследственной склонностью.

Аномалии развития плода могут быть как с аномальным, так и с нормальным набором хромосом). Большая часть хромосомных нарушений возникают впервые (de novo) в гаметах родителей и в ранние сроки деления зиготы. Хромосомные аберации могут возникать под действием различных химических (мутагены), физических (облучения, температурный шок), биологических (вирусные инфекции) факторов. К экзогенным факторам относятся курение (активное и пассивное), влияние химических и лекарственных веществ.

Среди материнских этиологических факторов выделяют инфекционные заболевания, опухоли, инфантилизм, нейроэндокринные нарушения, пороки развития внутренних половых органов, хронические интоксикации, иммунологическую несовместимость, социальные факторы, экотоксиканты (токсичные металлы, ионизирующая радиация и др.); среди отцовских — хромосомные транслокации сперматозоидов и т.д.

К группе инфекционных заболеваний матери относятся: трансплацентарные инфекции (Treponema pallidum, Toxoplasma gondii), а также вирусы краснухи (rubella), цитомегалии (VCM), герпеса (VHS) 1 и 2-го типов, герпеса 3-го типа (varsella zoster), парвовирус и др.; инфекционные заболевания гениталий (вагинит: кандидозный, трихомонадный, бактериальный вагиноз), урогенитальный хламидиоз и т.д.

Нейроэндокринные причины выкидыша могут быть следующими:

  1. Нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (адреногенитальный синдром трёх форм: овариальная, смешанная, гиперпролактинемия).
  2. Патология щитовидной железы (диффузный эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, тиреотоксикоз и др.), сахарный диабет трех видов (I тип — инсулинозависимый, II тип — инсулинонезависимый; гестационный диабет — диабет беременных) и ожирение.

Среди последствий травматических повреждений, аномалий развития и дефектов матки в основном встречается истмико-цервикальная недостаточность (врожденная, функционального и травматического происхождения). От иммунологических взаимоотношений между материнским организмом и зародышем зависит результат завершения беременности; часто именно они являются причиной выкидыша. Защитную роль от неблагоприятной иммунологической реакции между организмом матери и зародышем играют:

  • гликопротеиновая оболочка zona pellucida (на этапе имплантации);
  • факторы локальной иммуносупрессии на уровне цитотрофобласта (АФП, ассоциированные с беременностью альфа-1-глобулин, альфа-2-глобулин, бета-гликопротеин, плацентарный лактоген, плацентарный изоферитин, хорионический гонадотропин человека, простагландин Е2 и др.);
  • плацентарные макрофаги,
  • факторы нарушения микроциркуляции (антифосфолипидный синдром — АФС).

Выделяют две формы АФС: первичную и вторичную. Первичный АФС диагностируется при отсутствии сопутствующей патологии. Вторичный АФС связан с аутоимунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка.

В литературе нет единого мнения относительно этиологии выкидыша. К факторам его риска относят наследственность, воздействие лекарственных веществ, алкоголя, социально-экономических, экологических, профессиональных и других факторов.

Поражения эмбриона под действием ксенобиотиков объясняется отсутствием реактивных процессов в организме плода, проявляющегося однотипными неспецифическими сдвигами обменных процессов и приводит к его гибели. В последнее время отмечается повышение количества самопроизвольных абортов у женщин из промышленных районов. Причинно-следственная связь агрессивных факторов окружающей среды (ксенобиотиков) с соответствующей реакцией организма заключается в повреждении эпителиальных клеток, вследствие чего повышается проницаемость их мембран, и в воздействии на регуляторные системы.

Патогенез выкидыша

Патогенез выкидыша сводится к отслойке плодного яйца от стенки матки, которое сопровождается кровотечением и схваткообразной болью. Сократительная деятельность миометрия способствует раскрытию канала шейки матки, и плодное яйцо выводится из полости матки.

По сроку беременности спонтанные аборты разделяют на следующие:

  • ранний выкидыш — до 12 недели;
  • поздний выкидыш — с 13 до 27 недели.

По стадии клинического течения аборты разделяют на:

  • угрожающий аборт;
  • начавшийся аборт;
  • аборт в ходу;
  • неполный аборт;
  • полный аборт;
  • несостоявшийся аборт.

Полный самопроизвольный аборт — это выкидыш, в ходе которого плодное яйцо полностью выходит из полости матки, неполный — если части плодного яйца задерживаются в полости матки.

Симптомы выкидыша

Выраженность клинических симптомов зависит от стадии выкидыша. К общим симптомам угрозы прерывания беременности относятся нервозность, чувство страха, головная боль, боль внизу живота и пояснице, метеоризм, частое мочеиспускание, томность.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинических симптомах, результатах лабораторной и ультразвуковой диагностики. Клиника угрожающего самопроизвольного аборта характеризуется высокой возбудимостью матки. Во время специального гинекологического осмотра при помощи зеркал шейка матки сформирована, канал закрыт. При бимануальном исследовании величина матки соответствует сроку беременности.

Начавшийся выкидыш имеет более отчетливые симптомы — схваткообразные боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из влагалища. Шейка матки уменьшена по длине, размягчена, канал пропускает кончик пальца. Величина матки отвечает сроку беременности. Во время исследования могут усиливаться кровянистые выделения.

Выкидыш в ходу клинически проявляется схваткообразной болью внизу живота и пояснице, кровотечением. Во время гинекологического осмотра с помощью зеркал канал шейки матки раскрыт до 4-5 см и больше зависимости от срока беременности, в нем размещается плодное яйцо. Тело матки тугое, уменьшено в размерах по сравнению со сроком беременности.

Следующая стадия характеризуется экспульсией плодного яйца из полости матки полностью или частично. При полном выкидыше после экспульсии плодного яйца из полости матки она сокращается, закрывается канал шейки матки. Кровотечение прекращается. Неполный выкидыш характеризуется задержкой частей плодного яйца в полости и наличием кровотечения. При этом канал шейки матки чуть приоткрыт. Размеры матки уменьшены и не соответствуют сроку беременности. При полном и неполном самопроизвольном аборте показано выскабливание стенок полости матки. Поскольку оболочка полностью не отходит, есть риск повторных кровотечений, образования плацентарных полипов, развития воспалительных процессов.

Несостоявшийся выкидыш (abortus missedes) характеризуется гибелью плода в полости матки. Погибший плод может оставаться долгое время в полости матки без явных клинических симптомов. Кровяные выделения бывают не всегда. Уменьшаются размеры матки. Околоплодные воды всасываются (resorptio).

Для установления диагноза АФС у женщины определяют наличие и уровень циркулирующих антител (Ат) к кардиолипину и/или Ат волчаночного типа, связанных с белками кофакторами сыворотки крови (бета-2-гликопротеином и протромбином). Выявление антител к фосфолипидам не связано с соответствующими белками кофакторами при многих заболеваниях, например, при опухолях, латентном течении вирусных заболеваний и т.д.

Наличие АФ антител не является признаком заболевания — АФС. Основными клиническими признаками АФС является тромбозы различной локализации, которые проявляются ишемическими инфарктами плаценты, нарушением маточного плацентарного кровообращения. К другим признакам АФС принадлежат гемолитическая анемия, тромбоцитопения, неврологические осложнения. Известны и другие аутоиммунные маркеры, которые приводят к нарушениям репродуктивной системы: антиспермальные антитела, антитела к бета-субъединицам хорионического гонадотропина, антитела к zona pellucida, антиовариальные антитела, антитела к ДНК, бета-2-гликопротеину, антинуклеарные антитела и др.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ выкидыш

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности происходит более 2 раз, то оно считается привычным. В зависимости от срока прерывания беременности разли­ чают самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды. Самопроизвольны м выкидыше м (абортом) в отечественном аку­ шерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 нед. беременно­ сти. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост — 35 см. Преждевременным и родам и называют прерывание беременности от 29 нед. до 37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой 1000-2500 г, ростом 35-45 см.

Читать еще:  Выкидыш от ловрового листа

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ выкидыш

Этиология . эти факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) пато­ логия матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нару­ шения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционные факторы; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психогенные факторы; 8) осложненное течение беременности.

К патологии матки, способствующей самопроизвольному прерыванию, от­ носят аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­ гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому.

Аномалии хромосомного аппарата, , связанные со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.

иммунных факторов в невынашивании беременности:

Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию, чем к невынашиванию. В первую очередь это относится к гипофункции яичников.

Патогенез . При самопроиз­ вольных выкидышах любая из вы­ шеперечисленных причин в конеч­ ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­ зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­ рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ ся шейка матки, изливаются око­ лоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническа я картина . В клиническом течении самопро­ извольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: уг­ рожающий выкидыш, начинающий­ ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ ный и неполный аборты (рис. 65). Для угрожающего выкидыша ха­ рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­ быми ноющими болями в нижних отделах живота и(или) в крестце. Кровотечение отсутствует. При нагавшемся выкидыше по­ вышенная сократительная актив­ ность миометрия приводит к час­ тичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­ стых выделений из шеечного ка­ нала. Боли усиливаются, иногдаприобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При вла­ галищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и неболь­ шое открытие наружного зева. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу*. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­ тельно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом. Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­ жатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симпто­ мом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ ваться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдает­ ся чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II три­ местра. Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока бере­ менности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности. В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присо­ единяется после рождения плода.

Диагностика . Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызы­ вает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной; дан­ ных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологи- ческого, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стдии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше. Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкиды­ шем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий: 1) полноценная, сбалансированная, бога­ тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­ пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки. В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транкви­ лизаторы (сибазон, реланиум). В качестве спазмолитических средств используют папаверин, но-шпу, ме- тацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­ лом 12 ч.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые В-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности. Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I три­ местре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функ­ ции желтого тела. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­ стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами. В качестве эстрогенных средств используют этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или препа­ раты 17-В-эстрадиола и эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­ кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов. Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гипе- рандрогенией надпочечникового генеза, патогенетически обосновано назначе­ ние малых доз кортикостероидов (предйизолон или дексаметазон). Лечение проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­ чением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин, этам- зилат.

При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 12—13 нед. Беременности. Коррекцию истмико- цервикальной недостаточности можно осуществлять без хирургического вме­ шательства с помощью акушерского разгружающего пессария, который умень­ шает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию. Для лечения беременных с АФС используют антиагреганты (трентал, куран- тил), малые дозы аспирина и гепарина (фраксипарина), эфферентные методы терапии (плазмаферез). Успех лечения угрожающего и начавшегося выкидыша зависит от свое­ временности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лече­ ние с первых минут пребывания в стационаре должно производиться в макси­ мально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно посте­ пенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств и методов лечения.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­ лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен­ ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­ дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиническа я картина . По клиническим проявлениям преждевремен­ ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­ лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердце­ биение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со сторо­ ны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­ довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­ блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свиде­ тельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.

Диагностика . Диагноз преждевременных родов не представляет слож­ ностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии.

Ведение.Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ ных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витамина­ ми диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психо­ терапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), ан- типростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо- литического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после дос­ тижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное ле­ чение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­ точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Активная тактика Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­ бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простаглан­ динов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­ дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или пери- неотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­ чений.

Читать еще:  Неделя после выкидыша и две полоски

Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуще­ ствляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная от­ слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное тече­ ние родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у мате­ ри — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при на­ личии реанимационной неонатальной службы.

Оценк а недоношенног о новорожденного . Рождение плода до 28 нед. беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах. Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от мас­ сы тела при рождении: I степень недоношенности — 2500—2001 г; II — 2000— 1501 г; III — 1500—1001 г; IV — 1000 г и менее

Профилактик а невынашивания . Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю­ дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро­ приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Несостоявшийся выкидыш ( Неразвивающаяся беременность )

Несостоявшийся выкидыш – это внутриутробная гибель эмбриона или плода, которая сопровождается ареактивностью миометрия и задержкой плодного яйца в полости матки. Вначале признаки угрозы самопроизвольного выкидыша отсутствуют, но позже появляются мажущие выделения, размер матки отстает от срока гестации. Для диагностики проводят УЗИ, анализ крови на ХГЧ. Лечение зависит от срока беременности. До 14 недель возможно проведение вакуум-аспирации, выскабливания полости матки. Во 2-ом триместре вводят окситоцин внутривенно или простагландины в полость амниона.

Общие сведения

Несостоявшийся выкидыш, или неразвивающаяся беременность (с лат. missed abortion), составляет 45-90% всех случаев самопроизвольных прерываний гестации. Патология чаще возникает в начале срока вынашивания, около 20% случаев наблюдается во втором триместре. Основная масса пациенток – повторно беременные женщины, большинство из них не планировали зачатие. У половины беременных опорожнение маточной полости происходит спонтанно в течение 14 дней, однако у третьей части остатки эмбриона задерживаются на больший срок, что является показанием к акушерско-гинекологической помощи.

Несостоявшийся аборт характеризуется тем, что при остановке развития зародыша и его гибели не происходит изгнание плодного яйца. Это возможно при нарушении нейрогуморальной регуляции сократимости миометрия. На развитие патологии влияют несколько факторов одновременно, основными причинами являются:

  • Хронический эндометрит. Диагностируется у большинства женщин с несостоявшимся выкидышем. Чаще всего определяют микробные ассоциации из условно-патогенных микроорганизмов, выявляют вирус герпеса, хламидии, гонококки, трихомонады, цитомегаловирус.
  • Плотное прикрепление хориона. При структурной неполноценности эндометрия, вызванной эндометритом, частыми абортами и высокой пролиферативной активностью ворсин трофобласта, формирующаяся плацента глубоко врастает в стенку матки и задерживает выкидыш.
  • Иммунные факторы. Отторжения погибшего эмбриона не происходит при высокой иммунологической совместимости матери и плода. В некоторых случаях наблюдается выраженная иммуносупрессия под влиянием прогестерон-индуцированного блокирующего белка – специфического протеина беременных.
  • Сократительная гипофункция миометрия. Хроническое воспаление снижает количество рецепторов к эндогенным утеротоникам. При нарушении метаболизма возникает недостаточность ферментов и гормональных факторов, участвующих в изгнании плода.

Несостоявшийся выкидыш чаще связан с хроническим эндометритом, остальные факторы выступают в качестве дополнительных. Вирусы или бактерии, персистирующие в половых органах, могут повреждать клетки зародыша. Под влиянием инфекционных факторов активируется иммунная система, усиливается синтез воспалительных цитокинов, снижается выработка факторов роста, нарушается инвазия и повреждаются клетки трофобласта.

При несостоявшемся аборте до 5 недель плодное яйцо сохраняется и продолжает развитие, но диагностируется анэмбриония из-за аутолиза его содержимого. Если инфицирование произошло после закладки внутренних органов, гибель плода может наступить в позднем сроке, поэтому обнаруживается плод, размер которого не соответствует дню гестации. Отторжение не происходит из-за снижения реактивности эндометрия.

Погибший эмбрион может задерживаться внутри полости матки на 20 дней и более. Его ткани подвергаются деструкции и некрозу, а позже способны мумифицироваться или петрифицироваться. При сохранении эмбриональных остатков больше месяца высвобождаются факторы свертывания крови, развивается коагулопатия, которая может перейти в ДВС-синдром.

Классификация

Несостоявшийся выкидыш может развитья в 1 или 2 триместре, для поздних сроков это определение не используется. В 3-м триместре состояние называют антенатальной гибелью. В клинической гинекологии принята классификация в зависимости от периода гестации, в котором развилось осложнение:

  • Несостоявшийся ранний выкидыш. Происходит до 12 недель беременности.
  • Несостоявшийся поздний выкидыш. Плод погибает в сроке от 12-ти недель до 21-ой недели гестации.

Симптомы несостоявшегося выкидыша

При гибели эмбриона субъективные ощущения долгое время отсутствуют. Через 10-14 дней из-за гормональных изменений уменьшаются неспецифические признаки вынашивания ребенка. Пациентка чувствует, исчезновение утренней тошноты, болезненности молочных желез, утомляемости и сонливости. Постепенно приходит в норму аппетит, настроение, но сохраняется аменорея.

Если ребенок погибает в конце 2-го триместра, беременная перестает ощущать его шевеление, размер живота прекращает увеличиваться, масса тела также не растет. Боль над лоном, которая иррадиирует в крестец, паховую область или промежность начинает беспокоить через 14-30 дней после несостоявшегося самопроизвольного выкидыша. Одновременно могут появиться мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Иногда околоплодные воды всасываются в кровоток матери, погибший плод обезвоживается и мумифицируется. Отложение солей кальция в тканях ребенка вызывает петрификацию. Такие изменения происходят при длительной задержке плода в маточной полости. Мумифицированный и обызвествлённый плод может бессимптомно находиться в матке годами.

Осложнения

При длительном сохранении остатков зародыша, сопутствующем кольпите, эндометрите, возникает инфицированный аборт. У беременной становятся выражены признаки интоксикации, повышается температура тела, из половых путей появляются зловонные выделения. Если не начать лечение, происходит диссеминация возбудителей на полость малого таза, развивается пельвиоперитонит, перитонит и сепсис.

При продолжительном сохранении погибшего эмбриона активируется система свертывания крови. Это становится причиной коагулопатии, нарушения гемостаза. Поэтому у беременной с несостоявшимся самопроизвольным выкидышем высок риск возникновения тяжелого маточного кровотечения и ДВС-синдрома.

Диагностика

Обследование женщины с подозрением на несостоявшийся аборт проводит акушер-гинеколог женской консультации. В раннем периоде необходимо динамическое наблюдение для подтверждения диагноза. Консультация анестезиолога проводится только при назначении хирургического лечения или риске тяжелых осложнений. Для диагностики используют следующие методы:

  • Гинекологический осмотр. Высота дна матки меньше периода вынашивания, при вагинальном осмотре шейка закрыта, могут наблюдаться небольшие кровянистые выделения.
  • УЗИ полости матки. Размеры матки отстают от срока вынашивания на 2 недели и больше. В 1 триместре может определяться анэмбриония – пустое плодное яйцо. В остальных случаях отсутствует сердцебиение плода, а после 12 недель нет признаков шевеления.
  • Анализ на ХГЧ. Несостоявшееся прерывание сопровождается несоответствием концентрации гормона в крови времени гестации. При повторном исследовании уровень ХГЧ быстро снижается, что подтверждает гибель зародыша.
  • Коагулограмма. Несостоявшийся аборт – это показание для определения времени свертывания крови, АЧТВ, МНО, протромбинового времени и фибриногена, чтобы предвидеть нарушения гемостаза и вовремя их предотвратить.

Лечение несостоявшегося выкидыша

После гибели эмбриона сохранение беременности невозможно. Обязательна госпитализация в гинекологическое отделение для удаления остатков плода и наблюдения за пациенткой. Амбулаторно можно проводить реабилитацию и лечение сопутствующего хронического эндометрита. При несостоявшемся выкидыше применяют следующие методы терапии:

  • Вакуум-аспирация. Может использоваться у беременных до 14 нед. Это щадящий метод лечения, который не повреждает маточные стенки. Процедура проводится под общей анестезией.
  • Выскабливание полости матки. Манипуляция проводится до 12-14 недель под наркозом. Для кюретажа требуется расширение цервикального канала. Специальными инструментами удаляют слизистую оболочку, остатки плодного яйца.
  • Введение простагландинов. После 14 нед. препараты вводят в амниотическую полость в виде раствора или во влагалище в форме свечей. Лекарственное средство вызывает раскрытие цервикального канала, сокращения миометрия и отторжение остатков плодного яйца.
  • Использование мизопростола. Препарат эффективен до 24 нед. Дозировка подбирается индивидуально, в первом триместре она в 2 раза больше, чем во втором. Выкидыш происходит через 2-5 дней.
  • Инъекции окситоцина. Гормон вызывает маточные сокращения, но чувствительность к нему появляется только с 20 недели гестации. Чтобы вызвать выкидыш, препарат вводят в большой дозе внутривенно.

Прогноз и профилактика

Для женщины с диагностированным несостоявшимся выкидышем прогноз зависит от времени обращения к врачу и причины заболевания. При хроническом эндометрите существует вероятность повторения этого состояния, поэтому необходимо обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и их лечение. После присоединения маточного кровотечения, ДВС-синдрома возрастает риск тяжелых последствий или летального исхода.

Для профилактики осложнения беременности необходимо планировать зачатие, лечить половые инфекции и соматические патологии. Для защиты от заражения следует избегать случайных половых связей и использовать презерватив. Если замершая беременность повторяется два и более раз, требуется углубленное обследование.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector